10月30日，經濟導報記者從山東省政府新聞辦舉行的新聞發布會上獲悉，近年來我省不斷完善醫保基金監管制度體系，加大基金監管力度，全力守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年1—9月，全省醫保部門共檢查定點醫藥機構4.30萬家，解除醫保協議315家、行政處罰1044家，追回醫保基金7.83億元、罰款1.30億元。
據省醫保局副局長王洪波介紹，全省醫保系統將維護醫保基金安全、強化醫保基金監管作為重中之重的任務，重點做了三方面工作：
開展全省醫保基金監督檢查。部署推進醫保基金違法違規問題專項整治和飛行檢查，加強醫保基金使用的常態化監管。如，省醫保局采取“省局組織、各市交叉、屬地配合”模式，實施了覆蓋全省16市的醫保基金飛行檢查。
與往年相比，飛行檢查有以下幾個特點：一是擴面，對近2年基金使用量大的定點醫藥機構開展檢查，也對往年接受檢查的定點醫藥機構開展“回頭看”。二是提速，組織全省基金監管力量，集中在8月份、9月份2個月時間內完成了對全省16市的現場檢查。三是增效，借助醫保大數據模型進行篩查分析，直接確定問題集中的定點醫療機構為飛行檢查對象，精準鎖定欺詐騙保問題線索。
強化經辦費用審核和基金稽核。全面部署應用國家醫保智能監管系統，統一了23類智能審核規則，研究開展DRG/DIP智能審核。各級醫保經辦機構通過智能審核、實時監控、現場核查等方式，對定點醫藥機構進行定期和不定期稽查審核，對違規費用進行拒付或追回，確保撥付符合規定的醫保費用。1—9月，全省醫保經辦機構通過智能審核拒付違規基金1.41億元，比去年同期增長107.16%。
推動定點醫藥機構自查自糾。印發《山東省定點醫療機構違法違規使用醫保基金典型問題清單（2024版）》，督促指導各市醫保部門組織定點醫療機構對照清單開展自查自糾，主動退回違規費用，自覺規范診療、收費和結算等行為。1—9月，全省定點醫藥機構自查自糾主動退回違規基金1.71億元，比去年同期增長105.72%。
下一步，山東將進一步完善常態化監管機制，壓實各方監管職責、健全監管方式，在飛行檢查、專項整治、智能審核稽核、大數據反欺詐監管等方面持續發力，構建全領域、全流程的基金安全防控機制。
（大眾新聞·經濟導報記者 時超）
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